土竜のトンネル

二次固定をどうまとめるか

５月の基本ゼミで受講生に現在進行中の症例を提示して頂き、それぞれに対する私たちからのコメントをお伝えしました。その後の進捗状態をうかがいながら、具体的な設計寸前の状態でもご相談できればと思っていましたが、どうやらそれにはあまりにも期間が短すぎたようです。

例年でも最終ケースプレが、簡単な歯牙移動や移植が多くなってしまうことから考えても、高齢者を対象にするパーシャル・デンチャーの相互プレゼンテーションを、１年以内にまとめるなど、暴挙に近いものでした。何とかプロビジョナルまでと再考しても、３年ぐらいの期間は必要だったと猛反省し、遅ればせながら看板を掛け替え、参考資料も大幅差し替えています。

間接法の危機

振り返ってみると私が歯科臨床に入ってきた時は間接法の黎明期だった。鋳造冠を筆頭に全ての補綴物の精度向上のためにハイドロコロイド、チオコールラバー、シリコン印象材が精密鋳造のために競合していた。高速切削の進歩を生かすには印象材の進歩は不可欠だった。
太平洋戦争前に持ち帰られたその手法が、日本での戦後を開くことになったが、印象材はハイドロコロイドからチオコールラバーに変わっても、カッパーバンドの使用が日本ではスタンダードになっていた。
ハイドロコロイドとアルギンの併用印象は日本独自の方法で、広く普及することになったがその背景は歯周環境が改善されてからのことで１９７０年以降のことだ。
５０年が過ぎた今、メタルやセラミックで築かれた間接法が、革新か崩壊かの瀬戸際に立たされているのではないだろうか。光学印象、CAD.CAMという怪物の出現が現実になりつつあるためだ。まだ現実にはなってていないが、各材料メーカーの内部ではスタッフの配置転換なども始まっているかもしれない。ある日突然、使い慣れた印象材の整理統合などがアナウンスされても不思議はないかもしれない。大学内でも日の当たる場所にはいなそうなパーシャル・デンチャーなどその最先端だ。

　１９００年前後の写真のデジタル化が引き起こしたクライシスはまだ記憶に新しく、その余波は２０年を経た現在も残っていて、基本ゼミの口腔内写真撮影も苦しい対応を続けているのに「光学印象」など恐ろしい限りだ。

人工歯の形態と材質について

第１線を引退してそろそろ１年以上になるので、最近の情勢について長年のパートナーにアドバイスを依頼しました。
わずか１日で、長年私がこだわってきたセラミックス系の修復物に関する、必要にして十分なデータがまとめられて送られてきました。吉澤氏のセミナー前の予備知識としてお目通し下さい。
セラスミックスの強度比較としてよく用いられるのは曲げ強度MPaです。
・ メタルボンド用陶材　100MPa （曲げ強度）
・ オールセラミックス用陶材　90MPa
・ エナメル質　85MPa
・ ハイブリッドレジン　120~200MPa
・ Empress 160MPa
・ e.max 400MPa
・ 高透過性ジルコニア　600MPa
・ ジルコニア　1200MPa

Africa

臼歯部咬合支持に恵まれなかった症例

古くからの患者さんで、始まりは上顎前歯部のメタルボンドでした。



プラークコントロールが定着しないうち、歯冠歯根比の悪かった下顎大臼歯を喪失し、２００６年には左右に２つの片側遊離端義歯を装着することになりました。共に６７８欠損でしたが小臼歯の条件の違いで、支台装置はバラバラでもあえて統一はしませんでした。

人生前半期のプラークコントロールも定着し、定期点検にも欠かさず来院されていましたが、
二つの遊離端義歯は健全なまま第３の小さな義歯が使われているようです。初診時のメタルボンドは２００３年エンプレスに交換しました。人生５０年ささやかな口腔内の遍歴です。


もともと小柄な方なので、あまり飲んで欲しくない薬なのだが。

テレスコープにパラ箔は不可欠

支台装置としてテレスコープを多用するようになった契機を考えると、クラスプから脱皮したつもりの歯冠外アタッチメントのトラブルや、すれ違い咬合に応用した根面アタッチメントなどからの移行が大半だった。当初は歯周疾患への対応に苦慮したが、1970年頃から状況は改善されていった。



支台歯の軸面を６度前後に設定したのは、ブリッジの支台歯などの実績からであって、設計の必要からのことではない。海外製のミリングマシンも何台か使用したが、それらが設計を左右したことは少ない。回転防止のため軸面０度に設定したりすれば、操作性も着脱も困難になり実用にならなかった。

外冠内に貼付する箔はポーセレン焼成用のた白金箔からの転用だったが、その後、厚さ50ミクロンのパラジューム箔に変更した。上の写真はパラジューム箔打ち抜き用で内冠の大きさにより使い分けている。支台歯の残存条件が悪い場合などは、経過を見ながら追加する箔によって支台歯の負荷をコントロールすることもできるし、磨滅した箔の状態からそれまでの経緯をつぶさに見ることもできる。

義歯の設計を巡って、患者、歯科医、技工士が考えたこと

パーシャル・デンチャーの設計を巡っては、患者さんの思い、歯科医の推測、製作上の技工士の考えなどが交錯し、クラウンブリッジの場合のように簡単ではありません。少数歯の補綴では、初診の状態から痛みや外観がTEKで修復されれば、それで満足されてしまう方も少なくないでしょう。

　しかし片側遊離端欠損で、リンガルバーが必要となったら、それを容認される患者さんは皆無なはずです。たった３０本ほどの歯であっても、そのうちの数本が欠けただけで大事件になることも少なくないのです。一本の歯が欠けたと言ってもそれによる不具合は人により様々で、回復の要求度も年齢や性別により異なります。

　われわれサイドでは職業柄の共通項がありますし、長年スクラムを組んで来た経験で、ツーカーで通じ合えるものも持っています。共有した経験を話し合うことは何よりの楽しみでした。ここにいる面々は歴代の技工担当者で、写真はスマホもなかった２０１１年頃のものです。そのせいか全員の顔つきは何か穏やかなような気がします。しかしこの後のデジタル化やインプラントの導入によって様々な進化が相次ぎます。進化と同時に古くからの伝統は押し流され混迷の時代に入りつつあるようです。

歯科技工士からのプレゼント

今年の臨床歯科を語る会には歯科技工士の出席はほとんどゼロでした。そんな中で地酒の部屋で同席になった一人の若手の発言に惹かれて、ゆっくり話を聞いてみたいと思い、同門の方達にも声をかけて数人の夕食会を取り決めました。数年前まで力を入れてきた「院内技工士を増やすプロジェクト」を自然消滅のままに終わらせたくたくなかったからです。
このブログのタグ歯科技工を振り返ってみても、１０年前の時の流れは今とは比べ物にならない緩やかだったことは間違いありません。ポーセレンの破折に悩んでいた時代からオールセラミックスに進化し、ジルコニアの堅牢さは飛躍的に向上してきたと思います。
しかし・・しかし・・・一番恐ろしいのは人の変化です。
　このカメレオンは、昨夜の会の出席者の一人から数年前にプレゼントされたものです。このブログから拾い出したものですが、当時はこんな余裕もあったということでしょうか。「歯科技工」のタグで１０年ほど昔を振り返ってみると懐かしい顔ぶれが並んでいます。テロや放火魔事件などのニュースに埋めつくされる最近のテレビとは隔世の感です。

テレスコープやコーノスクローネの障壁

　われわれの臨床ではテレスコープやコーノスは、２０００年前後からスタディ.グループなどを中心にゆっくりと広がりを見せていった。しかし近年になってその足取りには陰りが見えてきた。その最大の原因は貴金属の高騰にあると言われているが、その他にもいくつかの要因があると思われる。

第二の要因は慢性的な技工士不足にある。各地の技工士学校では廃校が相次ぎ、名門だったところでさえ閉鎖に追い込まれている。更に卒後の就職先も狭き門になり、転職に追い込まれる新卒者のケースもよく耳にする。　こうした逆風を乗り越えることは容易ではなく、政治的な解決などは全く期待ができない。問題は技工士という職業の将来に何の夢も見出せないのだ。

　視点を変えて補綴の歩んだ道を振り返ってみると、歯周病をめぐる長い混迷を抜け出すのに半世紀を要し、メタルボンドに一次的な安らぎを得たものの、高齢者への対応には未だ道は開けていないのが
現状だ。デジタル化、AIなどめまぐるしく変わる近年の社会情勢を見聞きする中で、歯科臨床も抜本的に考え直す時にきているのは間違いない。そしてここでのキーワードが二次固定でテレスコープを活用する最大の出番なのだが、実現のための態勢が整っているとは言い難い。

いくつかの幸運が重なってテレスコープがRPDの中核に

1981年１月頃のことでした。ペリオの成り行きも少し見え始めて、暗中模索ながらテレスコープを使い始めました。既成アッタチメントには限界を感じていましたが、Eichnerの症例集などの見よう見まねで、クラスプサベーヤーだけが頼りでした。最大の適応症は６７欠損の片側遊離端義歯でしたが、そん中にこんなケースも混ざっていました。

既成アッタチメントには限界を感じていましたが17年後、思いもかけずこのような経過に再会し、テレスコープの信頼感は不動のものになりました。海賊版のミリングマシンなどを整備し、二次固定を目指したパーシャル・デンチャー時代が始まります。1998.12.25定期的なリコールもままならず、１７年の年月が過ぎました。切端咬合だった前歯部などでは設計の不備も見られますが、装着時の思いはほぼ果たされていました。その後再び長いトンネルで次の経過は見られませんでしたが、この時の状態からは前回にような破局には至っていないことを確信しました。メタルフレームの作り方など細部の改良を続け、テレスコープを使用するパーシャル・デンチャーは着実な進化を続けてゆきます。

たった2年！ どんな保障をしてくれるのか？

時折カタログなどを散見するものの、最近の技工関係の情報はその気になって見てはいませんでした。臨床歯科を語る会・地酒の部屋で技工士さんと話をしたことがきっかけになって、来週には数人の方達と情報交換をする計画が進んでいます。
　われわれがテレスコープや二次固定にのめり込んでいる間に、世の流れは保険導入などなどを巡って、大きく様変わりしているようです。今更流れを変えることはできないでしょうが、最後の抵抗だけは試みるつもりです。
　上の写真では支台歯のマージンがどこまで再現されているのか全くわかりません。下の写真では失活された支台歯の色調をどこまで隣在歯に適合させられるのかも心配です。これがコマーシャルになる世界の方達とはディスカッションできるでしょうか？？？。さらに二年間保障というCAD.CAWインゴットは誰が何を保障してくれるのでしょう？？？。不思議な世界ですがこのメーカーだけのことではないことは明らかです。

夢と野望の人生・嘉納治五郎

現在は２０２０年の東京オリンピックの話題でいっぱいですが、私にとっては何といっても1964年の「東京」以上のものはありませんが、そんな時代の人間にとっても幻に終わった戦前のオリンピックは気になる話題でしたが、テレビもなかった当時、あまり目にする機会はなく、太平洋戦争に突き進んでいく悲劇ばかりが報道されていました。
　この番組では、そんな最中に柔道を世界に知ってもらうことに精魂を傾けた嘉納治五郎の晩年にフォーカスを合わせていました。すでに７０歳を超えて２回のヨーロッパ渡航は容易ではなかったと思われ、2回目の帰途に亡くなられたとのことでした。

余談になりますが、ベルリンオリンピックの記録映画をまとめたレニ・リーフェンシュタール（当時３６才）は、戦後、戦犯容疑で逮捕投獄され苦しい日々を過ごすことになります。しかし５４歳にしてアフリカに渡り写真集「ヌバ」を出版し世界的な大反響を起こしました。

北米のデナリ大滑降

またまたオンデマンドを見ていただいた方が良いのですが素晴らしい記録画像です。
昨夜は「むつ婆さん」の最終編も素晴らしかったのですが、このところすっかりテレビっ子です。

この山のことどこかで見たことがあると思っていましたが、２０年ほど前から自宅の本棚に並んでいる、星野道夫さんの初期の書籍の中で見つけました。その後アラスカに自宅を立てられ、現地で数々の大作を発表されたのですが、４０代で撮影中の事故で亡くなられました。

レオナルドダビンチの残したもの

4K8Kなどの紹介ということもあってか様々な特別番組が放映されています。たった１枚の自画像の真偽を巡って行われた大々的な追跡調査の記録は圧倒的な迫力でした。オンデマンドで見られるようですが２時間を超える大作ですからお忙しい方々にはちょっと無理かもしれません。

　５００年前、内側８面にミラーを貼ったボックスを使って実像を写し取ろうとした画家の努力もすざましいですが、その追試をしていく研究者たちの並大抵なものではありませんでしたし、寡作のレオナルドが生涯手放さず持ち歩いたという「モナリザ」の素晴らしさなどをあらためて教えられました。

発見された自画像の真偽を巡ってありとあらゆる手段を問わず、アナログ、デジタルの最先端技術を駆使していく調査チーム最後の壁はレオナルドの指紋の検出だったようでしたが、DNA発見には届きませんでした。

200年回顧

ブログが具合悪かった間にあれこれ思案を巡らし、歯科臨床はこの２００年あまりの間に何を解明したのかを考え直して見ました。私が臨床に入ってきた当時、歯科臨床の第一線にいらした大先輩が明治から大正にかけての方々で、その足跡を辿ることで１８００年代末期に落ち着きました。これ以前となると義歯はゴム床で平線咬合器もなく文献的にも見るべきものはありません。
　
　２００年という年月は歯科医の職業寿命にもまつわる大きな問題ですが、戦争という断絶も含め、咬合というテーマが歯科臨床に取っていかに重すぎる課題であったかが、Gysi,マｯカラムなど歴代の大家の足跡からも良くわかります。不遜な言い方を許されるなら、「歯周病」と「咬合」は歯科臨床のパンドラの箱だったのかもしれません。時間軸を変えて見直すと、無歯顎・有歯顎と咬合にまつわる諸問題はその難しさがはっきりします。

ブログの混乱

今に始まった事ではないのですが、この数日ブログがいうことを聞かず七転八倒していました。いろいろ試みてはみるものの思うに任せず、静岡の顧問に相談しても薬石効なくやけになっていましたが、結局は画面共有で落着しました。こんな時にいつも思い出すのは「だまし絵」の話で、独りではどうしても老婆しか見えないのですが、電話の相手は、最初からヤングレディしか見ていないようです。
一応納得して電話をきるとまた老婆だけの世界に・・・ということは何度も経験するところです。

2019 臨床基本ゼミ・エントリー症例

２０１９臨床基本ゼミ受講１６名の問題症例が出揃ってそれらをベースに、治療方針などのディスカッションを行いました。
　
下のパノラマX線写真は上の正面観と同じ症例ではありませんが、このように同種の症例を一覧していくことで、個々の問題や特異性などを比べたり、分類したり、まとめたりすることができるということを実感して頂き、興味ふかいディスカッションができました。

１６症例それぞれについては、症例ごとに、先日のような５枚のスライドX線写真で状況説明と対処法などを説明して頂きましたから、相互でのキャッチボールもスムースにできましたし、類型化による処置方針の検討にも役立ちました。患者さんの年齢は６０〜７０歳が多数でしたが、年齢差も男女別の対応の違いや、術後の経過予測などにも役立ちましたし、口腔内写真の評価などのお土産にもなったろうと思います。

受講生側の足並みが揃えば、こんな風な有効な話し合いができるという、素晴らしい経験でしたし、相互の交流にも役立ったと思います。宿題を残した人もありましたが、9月、最終ケースプレとどんな風に発展していくか楽しみですし、脱落者は出ないだろうと思われます。

クラウンブリッジのための調節性咬合器

１９００年代を総括した石原寿郎先生らの「下顎運動と咬合器」（１９５０）に次ぐ、クラウンブリッジを対象にした別冊で、下の図は末次先生による咬合器変遷史である。この他にも臨床歯科を語る会などの多くの臨床家が参加し、未成熟ながら１９７７年の時点での集大成といっても良いだろう。

　私自身は、編集担当としてこの別冊の企画にも参加しつつ、自分自身では別の連載に熱中していた。
１９７４年「咬合器　私の使い方」である。この連載の完了はパーシャル・デンチャーにも緩圧などいう大きな動きは許容しないリジットな可撤義歯の誕生を予見し始めたからである。
　少数歯を対象にしたクラウンブリッジから、テレスコープなどを活用したより大型のパーシャル・デンチャーへの架け橋は着々と実っていった。その最大の味方はイニシャル・プレパレーション、プラーク・コントロールなどペリオの前進だった。
　大昔の「アンテの法則」を軸に従来のパーシャル・デンチャーはCr-Brの領域に吸収されることになるだろう。私がまだ駆け出しの頃好んで使っていた「有歯顎の補綴」という演題は夢ではなくなった。
「平成から令和へ」の回顧談でした。

小さな伝記

若い頃ならともかく今頃１０連休などと言われてもどうすればよいのだ！仲間内で繰り返された会話でしたが、どうやら間もなく終わろうとしています。

結局、古いブログをかき回したり、書棚から昔の本を引っぱり出したりしただけなのですが、それで日々が過ごせたことには何よりでしたし、多少の片付けにもなりました。

今日の話題は古き写真の話題ですが、歯科医だった緑川洋一さんなどとも交流があり、日曜美術館などでも何度か取り上げられ、近年故郷の鳥取に美術館もできたようです。ほとんどの写真が鳥取砂丘をバックにした家族や知人の記念写真風なのですが、それでいて何とも言えないほっこりした感じの写真を、手をかけて撮り続けたふしぎな写真家でした。

「平成」を生きた練るコーナー

10年が過ぎ、その機材は散りじりになりましたが、ここで得られたものは現在はもちろん、CAD/CAMや光学印象の時代になっても厳然として生き残るでしょう。