土竜のトンネル

長期経過から見えるもの

この週末は２０１９年最後の臨床基本ゼミです。日程は記録していましたが、タイトルはお任せのままにしていました。パソコンの引越しなどでバタバタしていて気がつくと、なかなか難しいタイトルになっていました。長期経過症例はどちらかといえば不得意ではないのですが、セミナーは相手があってのこと、前回の記憶などを思い出すとまたパーシャルデンチャーの話をしても関心は持ってもらえそうもありません。
急遽方針を変え、セラミックなど１０年ほど前、関心を持っていた症例を見直しました。と言っても最近のジルコニアなどには全く関心がないので持っていません。長期経過ということでそれ以前のものにフォーカスを当てて画像を並べ替えました。パソコンが変わったりして少々手こずりましたが、横長の大画面で見ていただけるようほぼ準備は完了しました。
　思いもかけぬ台風直撃で、被害を受けられた方も少なくありませんが、熊本方面の方はまずまずのお天気かと思います。

引きこもりは許さない！

自宅の方は一段落して台風前の好天を楽しんでいたところ、綺麗にかたづいたブログを見て、一部に抵抗勢力からクレームがつきました。
何だかんだと言っている間に、広々した空間にはiMacが持ち込まれてしまいました。消費税アップの直後だというのにご覧の有様です。一旦持ち帰っていたハードディスクが出戻ってきてあっという間にバックアップができ、２台体制が構築されてしまいました。
このところあまり働いていなかったCDプレーヤーも付いてきて、引きこもり許さず体制もどんどん進んでいます。嬉しい様な恐ろしい様な不思議な心境です。

ブログ管理画面の変化

ほかに良さそうなブログがなかったわけではなく、
使い慣れたという消極的な理由だけで２０年が過ぎました。
　
会社側としては色々な思惑があって変化していくのでしょうが、
マイナーなユーザーの思いは全く無視されます。
　
今もいろいろ変更の予告が出ていますが、楽しみなことはなく
当惑してしまうようなことばかりです。その一端に引っかかって
この数日も、とんでもない時間をロスしました。

職業としてこだわってきたことと、余暇や趣味として接してきた
ことの間にある距離感は何なのだろうと考えています。

いつしか発言しないではいられない性格になってしまいました。
そして発言するから考えるのです。

アジトから引きこもりへ

長年、診療室で連れ添ってきた仲間たちですが、アジト組を伴って白金台に集まってきました。現役中は受付に、待合室に、診療室に別れ別れになっていた家具たちも大集合です。マダガスカルなどからやってきた新入りたちも、フォンテネル先生や寺田先生から頂いたアフリカの人形なども集まっていますが、実はこの場所、ついこの間までは４畳半の押入れだったところです。

違う時期に購入した椅子、机や、キャビネットも、生まれ育ちは忘れて仲良くしている間に、一つにまとまってきたのは不思議です。新入りのパソコンも何となく遠慮がちのようです。

問題はこの椅子と、テレビの前の椅子の間を往復するだけの毎日になることです。今日も良いお天気で冷暖房もなくても快適です。明日はアジトに出勤することにしていますが、あとかたずけの様な仕事しか残っていませんから？？？です。

1992・岩合さん・ペンギン大陸

デビューの「海からの手紙」から１１年の年月を経て南極とペンギンの総集編です。流石にこちらを見てしまうと前作はたどたどしくさえ見えてきます。すでにペンギンから「猫」への転進も決まっていましたし、極地で大掛かりな取材はこれが最後という「別れの手紙」でもあったような気がします。アマゾンで探されるとしたらご紹介した４冊の中では文句なしにこれがベストです。

岩合さん撮影のこつ

ワイルドライフなど動物の生態を記録した番組は大好きでよく見ています。しかし南極やタンザニアなどで長い時間を過ごされながら、今は世界中の猫と仲良く過ごされている岩合さんのお話を伺っていると、同じネイチュア写真家として過ごされたお父様の撮影スタンスとは、決定的に違うものを感じました。

　「海からの手紙」の５年後第２作は「サバンナからの手紙」でしたが、タンザニア長期滞在中の動物写真は僅か１年後に「おきて」にまとめられました。３冊の写真集を見ていて感じることは、１冊ごとに進路は変わっていったことです。特に家族３人のタンザニア長期滞在の中で、ネイチャーフォトグラファー岩合さんの視点は身近な猫に、その手段は写真集からビデオに大転換されたことを感じます。

　写真集からテレビへの転身は、見る人の数の激的な革命をもたらし、取材方法も対象もマスメデイアだけに絞り込まれたのでしょう。消えゆく希少動物から何処にでもいる猫に絞ることで、「対象との対話」は極めて重要な課題になったと思います。「いいこだね！」で始まる岩合さんの対象との接近は、この時から始まったようです。

　岩合さんが父親から受け継いたネイチャーフォトグラファーとして心は、「おきて」で次の世代に伝えられながら、ご本人は次世代の４K８Kテレビの世界に夢をかけていらっしゃるようです。羨ましいヒーローです。

動物写真家５０年

今ではすっかり世界中の猫物語で、NHKも独占するネーチャーカメラマン・プロデユーサーになられた岩合さんですが、その生まれ育ちなどについての詳細は知りませんでした。１９８１年朝日新聞から出版された「海からの手紙」は衝撃的で一度でファンになりました。その後２回もナショナルジェオグラッフィクスの巻頭を飾られたことも大きな話題になりました。

昨日、思いもかけず岩合さんのヒストリーが放映されていました。第２作目の「サバンナからの手紙」ではまだ４才だった女の子連れで一家をあげてタンザニアに滞在され、すっかりヒロインになっていましたが、当のご本人も子供時代にはお父様の撮影旅行に同行されていたとのことでした。


オンデマンドはなさそうなので、途中からはメモがわりにテレビ画面の撮影にも大忙しでした。下の写真は初期の写真集３冊です。

補綴学のヒストリー

必ずしも企画してのことではなかったのですが、外来講師の力もお借りして、せラミックス、パーシャルデンチャーを回顧したことで、補綴領域の何かが見えてきたような気がしています。いずれも臨床を通しての考察ですから、簡単に白黒がつくことではありませんし、むしろ悩みは深くなったような気もしますが、少しばかりは進路が見通せてきたような感じもしています。何はともあれこんな子供から高齢者まで、いつも次を見据えて安らかな予後を迎えられることが願いです。

最先端の技法や超絶テクニックを駆使することも魅力的ですが、歯科医として臨床に直面できる日々も残念ながらそう長くはありません。一日一日の積み重ねを大切に、ヒストリーを積み重ねていくこと以上に確実な確実な進路予測はありません。

二次固定をどうまとめるか

５月の基本ゼミで受講生に現在進行中の症例を提示して頂き、それぞれに対する私たちからのコメントをお伝えしました。その後の進捗状態をうかがいながら、具体的な設計寸前の状態でもご相談できればと思っていましたが、どうやらそれにはあまりにも期間が短すぎたようです。

例年でも最終ケースプレが、簡単な歯牙移動や移植が多くなってしまうことから考えても、高齢者を対象にするパーシャル・デンチャーの相互プレゼンテーションを、１年以内にまとめるなど、暴挙に近いものでした。何とかプロビジョナルまでと再考しても、３年ぐらいの期間は必要だったと猛反省し、遅ればせながら看板を掛け替え、参考資料も大幅差し替えています。
4人の演者と症例提供した受講生の立場も考え悪戦苦闘しましたが、二次固定という旗印を、昔から使ってきた有歯額の補綴というタイトルとドッキングすることで、自分なりの整理はつきました。残るはその思いが受講生に伝わるかどうかです。しかし英文ではFixedとRemovalに過ぎない二つの間にある断層は、半端なもではありません。

過去数十年振り返ってもも日本の大学では、補綴学教室は２講座と３講座が入り乱れてきました。そんな状態が一気に変わることなどは期待もしませんが、放置して良いとも思われません。総義歯の講座も存続の是非は難しいところに来ているでしょう。

間接法の危機

振り返ってみると私が歯科臨床に入ってきた時は間接法の黎明期だった。鋳造冠を筆頭に全ての補綴物の精度向上のためにハイドロコロイド、チオコールラバー、シリコン印象材が精密鋳造のために競合していた。高速切削の進歩を生かすには印象材の進歩は不可欠だった。
太平洋戦争前に持ち帰られたその手法が、日本での戦後を開くことになったが、印象材はハイドロコロイドからチオコールラバーに変わっても、カッパーバンドの使用が日本ではスタンダードになっていた。
ハイドロコロイドとアルギンの併用印象は日本独自の方法で、広く普及することになったがその背景は歯周環境が改善されてからのことで１９７０年以降のことだ。
５０年が過ぎた今、メタルやセラミックで築かれた間接法が、革新か崩壊かの瀬戸際に立たされているのではないだろうか。光学印象、CAD.CAMという怪物の出現が現実になりつつあるためだ。まだ現実にはなってていないが、各材料メーカーの内部ではスタッフの配置転換なども始まっているかもしれない。ある日突然、使い慣れた印象材の整理統合などがアナウンスされても不思議はないかもしれない。大学内でも日の当たる場所にはいなそうなパーシャル・デンチャーなどその最先端だ。

　１９００年前後の写真のデジタル化が引き起こしたクライシスはまだ記憶に新しく、その余波は２０年を経た現在も残っていて、基本ゼミの口腔内写真撮影も苦しい対応を続けているのに「光学印象」など恐ろしい限りだ。

人工歯の形態と材質について

第１線を引退してそろそろ１年以上になるので、最近の情勢について長年のパートナーにアドバイスを依頼しました。
わずか１日で、長年私がこだわってきたセラミックス系の修復物に関する、必要にして十分なデータがまとめられて送られてきました。吉澤氏のセミナー前の予備知識としてお目通し下さい。
セラスミックスの強度比較としてよく用いられるのは曲げ強度MPaです。
ジルコニアの突出した数値が脅威です。

・ メタルボンド用陶材　100MPa （曲げ強度）
・ オールセラミックス用陶材　90MPa
・ エナメル質　85MPa
・ ハイブリッドレジン　120~200MPa
・ Empress 160MPa
・ e.max 400MPa
・ 高透過性ジルコニア　600MPa
・ ジルコニア　1200MPa

臼歯部咬合支持に恵まれなかった症例

古くからの患者さんで、始まりは上顎前歯部のメタルボンドでした。



プラークコントロールが定着しないうち、歯冠歯根比の悪かった下顎大臼歯を喪失し、２００６年には左右に２つの片側遊離端義歯を装着することになりました。共に６７８欠損でしたが小臼歯の条件の違いで、支台装置はバラバラでもあえて統一はしませんでした。

人生前半期のプラークコントロールも定着し、定期点検にも欠かさず来院されていましたが、
二つの遊離端義歯は健全なまま第３の小さな義歯が使われているようです。初診時のメタルボンドは２００３年エンプレスに交換しました。人生５０年ささやかな口腔内の遍歴です。


もともと小柄な方なので、あまり飲んで欲しくない薬なのだが。

テレスコープにパラ箔は不可欠

支台装置としてテレスコープを多用するようになった契機を考えると、クラスプから脱皮したつもりの歯冠外アタッチメントのトラブルや、すれ違い咬合に応用した根面アタッチメントなどからの移行が大半だった。当初は歯周疾患への対応に苦慮したが、1970年頃から状況は改善されていった。



支台歯の軸面を６度前後に設定したのは、ブリッジの支台歯などの実績からであって、設計の必要からのことではない。海外製のミリングマシンも何台か使用したが、それらが設計を左右したことは少ない。回転防止のため軸面０度に設定したりすれば、操作性も着脱も困難になり実用にならなかった。

外冠内に貼付する箔はポーセレン焼成用のた白金箔からの転用だったが、その後、厚さ50ミクロンのパラジューム箔に変更した。上の写真はパラジューム箔打ち抜き用で内冠の大きさにより使い分けている。支台歯の残存条件が悪い場合などは、経過を見ながら追加する箔によって支台歯の負荷をコントロールすることもできるし、磨滅した箔の状態からそれまでの経緯をつぶさに見ることもできる。

義歯の設計を巡って、患者、歯科医、技工士が考えたこと

パーシャル・デンチャーの設計を巡っては、患者さんの思い、歯科医の推測、製作上の技工士の考えなどが交錯し、クラウンブリッジの場合のように簡単ではありません。少数歯の補綴では、初診の状態から痛みや外観がTEKで修復されれば、それで満足されてしまう方も少なくないでしょう。

　しかし片側遊離端欠損で、リンガルバーが必要となったら、それを容認される患者さんは皆無なはずです。たった３０本ほどの歯であっても、そのうちの数本が欠けただけで大事件になることも少なくないのです。一本の歯が欠けたと言ってもそれによる不具合は人により様々で、回復の要求度も年齢や性別により異なります。

　われわれサイドでは職業柄の共通項がありますし、長年スクラムを組んで来た経験で、ツーカーで通じ合えるものも持っています。共有した経験を話し合うことは何よりの楽しみでした。ここにいる面々は歴代の技工担当者で、写真はスマホもなかった２０１１年頃のものです。そのせいか全員の顔つきは何か穏やかなような気がします。しかしこの後のデジタル化やインプラントの導入によって様々な進化が相次ぎます。進化と同時に古くからの伝統は押し流され混迷の時代に入りつつあるようです。

歯科技工士からのプレゼント

今年の臨床歯科を語る会には歯科技工士の出席はほとんどゼロでした。そんな中で地酒の部屋で同席になった一人の若手の発言に惹かれて、ゆっくり話を聞いてみたいと思い、同門の方達にも声をかけて数人の夕食会を取り決めました。数年前まで力を入れてきた「院内技工士を増やすプロジェクト」を自然消滅のままに終わらせたくたくなかったからです。
このブログのタグ歯科技工を振り返ってみても、１０年前の時の流れは今とは比べ物にならない緩やかだったことは間違いありません。ポーセレンの破折に悩んでいた時代からオールセラミックスに進化し、ジルコニアの堅牢さは飛躍的に向上してきたと思います。
しかし・・しかし・・・一番恐ろしいのは人の変化です。
　このカメレオンは、昨夜の会の出席者の一人から数年前にプレゼントされたものです。このブログから拾い出したものですが、当時はこんな余裕もあったということでしょうか。「歯科技工」のタグで１０年ほど昔を振り返ってみると懐かしい顔ぶれが並んでいます。テロや放火魔事件などのニュースに埋めつくされる最近のテレビとは隔世の感です。

テレスコープやコーノスクローネの障壁

　われわれの臨床ではテレスコープやコーノスは、２０００年前後からスタディ.グループなどを中心にゆっくりと広がりを見せていった。しかし近年になってその足取りには陰りが見えてきた。その最大の原因は貴金属の高騰にあると言われているが、その他にもいくつかの要因があると思われる。

第二の要因は慢性的な技工士不足にある。各地の技工士学校では廃校が相次ぎ、名門だったところでさえ閉鎖に追い込まれている。更に卒後の就職先も狭き門になり、転職に追い込まれる新卒者のケースもよく耳にする。　こうした逆風を乗り越えることは容易ではなく、政治的な解決などは全く期待ができない。問題は技工士という職業の将来に何の夢も見出せないのだ。

　視点を変えて補綴の歩んだ道を振り返ってみると、歯周病をめぐる長い混迷を抜け出すのに半世紀を要し、メタルボンドに一次的な安らぎを得たものの、高齢者への対応には未だ道は開けていないのが
現状だ。デジタル化、AIなどめまぐるしく変わる近年の社会情勢を見聞きする中で、歯科臨床も抜本的に考え直す時にきているのは間違いない。そしてここでのキーワードが二次固定でテレスコープを活用する最大の出番なのだが、実現のための態勢が整っているとは言い難い。

いくつかの幸運が重なってテレスコープがRPDの中核に

1981年１月頃のことでした。ペリオの成り行きも少し見え始めて、暗中模索ながらテレスコープを使い始めました。既成アッタチメントには限界を感じていましたが、Eichnerの症例集などの見よう見まねで、クラスプサベーヤーだけが頼りでした。最大の適応症は６７欠損の片側遊離端義歯でしたが、そん中にこんなケースも混ざっていました。

既成アッタチメントには限界を感じていましたが17年後、思いもかけずこのような経過に再会し、テレスコープの信頼感は不動のものになりました。海賊版のミリングマシンなどを整備し、二次固定を目指したパーシャル・デンチャー時代が始まります。1998.12.25定期的なリコールもままならず、１７年の年月が過ぎました。切端咬合だった前歯部などでは設計の不備も見られますが、装着時の思いはほぼ果たされていました。その後再び長いトンネルで次の経過は見られませんでしたが、この時の状態からは前回にような破局には至っていないことを確信しました。メタルフレームの作り方など細部の改良を続け、テレスコープを使用するパーシャル・デンチャーは着実な進化を続けてゆきます。

たった2年！ どんな保障をしてくれるのか？

時折カタログなどを散見するものの、最近の技工関係の情報はその気になって見てはいませんでした。臨床歯科を語る会・地酒の部屋で技工士さんと話をしたことがきっかけになって、来週には数人の方達と情報交換をする計画が進んでいます。
　われわれがテレスコープや二次固定にのめり込んでいる間に、世の流れは保険導入などなどを巡って、大きく様変わりしているようです。今更流れを変えることはできないでしょうが、最後の抵抗だけは試みるつもりです。
　上の写真では支台歯のマージンがどこまで再現されているのか全くわかりません。下の写真では失活された支台歯の色調をどこまで隣在歯に適合させられるのかも心配です。これがコマーシャルになる世界の方達とはディスカッションできるでしょうか？？？。さらに二年間保障というCAD.CAWインゴットは誰が何を保障してくれるのでしょう？？？。不思議な世界ですがこのメーカーだけのことではないことは明らかです。

夢と野望の人生・嘉納治五郎

現在は２０２０年の東京オリンピックの話題でいっぱいですが、私にとっては何といっても1964年の「東京」以上のものはありませんが、そんな時代の人間にとっても幻に終わった戦前のオリンピックは気になる話題でしたが、テレビもなかった当時、あまり目にする機会はなく、太平洋戦争に突き進んでいく悲劇ばかりが報道されていました。
　この番組では、そんな最中に柔道を世界に知ってもらうことに精魂を傾けた嘉納治五郎の晩年にフォーカスを合わせていました。すでに７０歳を超えて２回のヨーロッパ渡航は容易ではなかったと思われ、2回目の帰途に亡くなられたとのことでした。

余談になりますが、ベルリンオリンピックの記録映画をまとめたレニ・リーフェンシュタール（当時３６才）は、戦後、戦犯容疑で逮捕投獄され苦しい日々を過ごすことになります。しかし５４歳にしてアフリカに渡り写真集「ヌバ」を出版し世界的な大反響を起こしました。

北米のデナリ大滑降

またまたオンデマンドを見ていただいた方が良いのですが素晴らしい記録画像です。
昨夜は「むつ婆さん」の最終編も素晴らしかったのですが、このところすっかりテレビっ子です。

この山のことどこかで見たことがあると思っていましたが、２０年ほど前から自宅の本棚に並んでいる、星野道夫さんの初期の書籍の中で見つけました。その後アラスカに自宅を立てられ、現地で数々の大作を発表されたのですが、４０代で撮影中の事故で亡くなられました。