土竜のトンネル

実物とおもちゃ

左側は1980年台に初めて買ったアップルのプラスで、臨床スライドの整理に使い始めた頃のものです。まだモノクロでHDも外付けでしたが、すべての始まりになった思い入れの１台でした。そんな形をゴムのミニチュアにしてデスクトップの小物にしたものを見つけました。こういうものには目だないので、以前からネットではよく見かけていましたが、御茶ノ水にお店ができたらしいので早速出かけてきました。雨の最中で時間も朝だったのであれこれ１時間ほど質問ぜめにした上、いくつかをぶら下げて帰ってきました。assistonというお店です。

木工製品にもにも面白いものが少なくありません。スマホで写真を撮る気にはならないのですが、こんな仕掛けがあれば少し気分が変わるかもしれません。邪魔になることは覚悟の上ですが、もくあみ会のお供になるかどうか、週末のお楽しみです。

ノーベル賞より早かった

昨年の暮れのノーベル文学賞にはびっくりしました。全部は読みませんでしたが３作は読んでいましたから、慌てて丸善、ブックセンターなどということにはなりませんでした。来日の際のテレビも全部見ていましたから、作品の理解にも役立ちました。そして　このことがその後の福岡伸一さんの著書の理解にも役だったので、イニシャルプレパレーションや二次固定への流れにも役だったと思います。


　

間もなくもくあみ会 in NIIGATA

　月が変わって間もなく新潟もくあみ会です。こちらはインプラントと欠損歯列を巡って混迷が続いてい流ようです。総合タイトルには「欠損隣接歯が弱体化している局面」という枠がかけられましたが、
それでも明確に決まらず「隣在歯が弱体化・・・」というサブタイトルもついています。

　一口腔単位では決められないから、片顎もしくは部分的に視野を絞って話をしようということです。
上顎か下顎かが決められないなら、１本でも弱った歯を見つけてそれを軸にものを考えようということですから、すれ違いや偏在への対応を最優先してきたわれわれとは正反対のスタンスです。

　これを臨床経験の差と捉えることもできますが、私は術者側の問題ではなく患者サイドから考えるしか歯科臨床の実力は煮詰まっていないと思います。インプラントの３０年は動乱と混乱の歴史だったことを思い出すべきでしょう。生き残ったのは過剰な埋入が大半だったはずですが、これを成功例として
カウントしたらとんでもない結果になります。
　最も大切なことは、その患者さんの流れがどうであったかということとと、その流れをどれだけ食い止めることができたかということです。それを知るためには初診時の推論と、その後の経過観察をおいて
他にはないはずです。
　この30年余りの間に数々の予測しなかったトラブルを経験しました。インプラント体の強度が不明であったことや、術前の状態と術後の経過を継続的に捉えられないことも大きな壁でしたが、７０歳、８０歳という患者さんの加齢が、相乗的に重なったことも評価を困難にしました。

ミニリングが懐かしい

　 まもなく2018年基本ゼミが始まります。そんなこともあってキャノン.ミラーレス機に魅力を感じてビッグカメラなどに通っています。もう新たな口腔内写真を撮ることはないのですが、この形を見ると昔の血が騒いでしまいます。すでにいくら探しても新しい道具はないのですが、アジトのガラクタの中に残っているミニリングを引っ張り出して見るとこれぞ昔のハレノヒです。　TTL機能はありませんが総てはぴったりで右側のニッシンMF１８の巨大さには目が眩みます。
　キャノンからも苦肉の LEDつきのマクロレンズなどは発売されているのですが、２８ミリマクロとおもちゃのようなLEDでは試写する気にもなれません。昔を懐かしんで涙を流すだけです。

金子歯科技工室OB会

　
暫くぶりで歴代技工士の人たちが集まりました。前回は2013年の真鶴でしたから５年ぶりでしたが、雪とインフルエンザで２名が欠席になっただけで懐かしい顔が揃いました。
私が絡んだ集まりではプレゼンがつきものですが、今回も最近の仕事の一端を持参いただきました。会場の都合でプロジェクター持ち込みはできませんでしたが、それなりには盛り上がりました。
　
　中段の小さな画像は長野から出かけてきてくれた滝沢正さんのものです。１０年前の真鶴のこの会でもインプラントと真っ向勝負し、大変な苦労をされたいる様子も見せていただきましたが、今や「インプラント技工変遷の概要」いうタイトルで「プロミネント滝沢流」のスタイルを確立された様です。

　CAD/CAMからハイブリットレジン、ジルコニアポーセレンなどを自在に駆使し、顎堤と補綴物の大きなギャップにまで挑戦したプレゼンには大きなインパクトを受けました。やや引き気味で「新時代」に対応してきた私の歩みと比べると、同じ未完成機材との葛藤の中で、次の世代を担う旗手として堂々たるスタイルを確立しつつあると大いに頼もしく感じました。

　技工士に依存して恐る恐るアプローチを始めた火曜会の現状などと比べると、明らかに地に足がついた借り物ではない逞しさを感じました。「老いては子に従え」の一言ですが、われわれの歩みからインプラントのパーツやその術式を眺めると、オーバーデンチャー時代の手法に回帰している様にも思われました。インプラントのパーツの進化や、ジルコニア、CAD／CAMの助けをもってしても、最後に口腔内の状態を最終義歯にトランスファーするには、プロビジョナルなしには不可能なことを物語っているとも思われました。
　１０年前、真鶴でみんながギャフンといったインプラント・テレスコープのフルブリッジの画像を発掘しました。その症例から今回のプレゼンに至る苦闘の歴史を、近日ロードショーしてもらう約束を取り付けました。　ことの始まりは　「もぐらのトンネル」タグ「歯科技工」2008.8.24〜２５日をご覧ください。たった１０年前ですがまだみんな元気でした。この後の１０年間、長野と東京、軸足の置き方を巡って異なる歩みを続けてきましたが、「プロビジョナルが鍵」という事実は不動でした。

スキーは持たない奥志賀高原

ニセコに味をしめて２年続いてきたかスキー合宿ですが、３年目は担当者が交代したこともあって難産だった様です。私のところにも再三お誘いはありましたが、圧迫骨折の心配もあって年貢は納めてスキーもブーツも処分した後のことでなかなか良いご返事はできませんでした。新任担当の異常とも思える熱意で、シーズン中の連休にニセコ並みのスキー場ということで企画は始まった様ですが、最初から最後まで苦戦の連続だった様です。

背景には火曜会メンバー自体の高齢化が進んでいる中で、北海道まで行かないで近間でまとめたいという個別対応がネックになっていた様です。ハイシーズンの最中で快適なホテルで個別対応！！ということは「すれ違い咬合崩壊症例への一次固定」と同じ難関でした。

　結果的に人集めに苦労し、基本ゼミ、もくあみ会、などに枠を広げても本体の方が、欠席、中途参加、遅刻、早退だらけで私ならとっくにわめき散らしていたでしょう。私ははるばるやってきた名古屋のジープに拾われて、昔の足跡を辿って歩きことなきを得ましたが、ターミナル湯田中の駅温泉、高天原の野猿の群れなど、信じられない出来事に年月の重みを痛感しました。

唯一の救いはお気に入りのホテルグランフェニックスの健在で、嬉しくなってバーゲンのダウンコートなどを買い込んでしまいました。「良いものは変わらない」の典型は、ジープで訪れた野沢温泉にもちらほら見られました。

一夜明けて「ひとくちは」に出もどり

昨日の続きですが、特にこのところ気になっているのは全体設計は決まらずに、闇雲に小文字を並べまくるヤングペリオ軍団の横行です。
全顎的な設計が決まれば、それに寄り添って生きながらえることもできるでしょうが、それを決めないでお経ばかりあげていても救いの手は伸びてきません。それどころか味方のつもりの残存歯や支台歯の数本が欠損側に回ればとんでも無いことになります。欠損歯列の症例はいつもそうした崖プチに立たされているのです。
　この症例でもかなり多数のグレーな残存歯が残っていますが、敵味方は逆転の瀬戸際を超えています。それをはっきり認識して頂くには、現在のKA367では不十分なことにわれわれは焦っています。応急策ですがかなり守りの陣を引かなければ防御はできないことを分かって頂くのにどうするか、それが課題です。


一夜明けてどうどう巡りでしか無いこと気がつきました。ブログのアクセスも良好ですがそれに安心などはしていられません。
歯医者もスキーも引退しましたが、週末からは志賀高原だそうです。相手をして頂けることには感謝！感謝！ですが、圧迫骨折が怖いので絶対スキーは履きません。

視座・視点・視線

２０１８第一回もぐら塾は重い足取りで始まりました。メンバー確定に手間取っていたことが最大の原因ですが、直前のご不幸などが大きく影を指して集中を途切れさせていました。

しかし日曜日の定刻９.00最初の発表者の若々しいプレゼンが重苦しい雰囲気を一気に吹き飛ばしてくれました。怖めず臆せず予定の３０分を使い切ってのプレゼンテーションが終わり、場の空気は一変しました。　新興勢力は火曜会、なんかよう会ルートを使って静岡、山梨エリアに広がり、北は新潟、南は名古屋につながりつつある様です。雪で動けないもくあみ会新潟は新モグラルートをリニアとドッキングすべく行動を始めている様です。雪下ろしに明け暮れているよりはマシかもしれませんが。

　ただ、事前に予測していた問題点への対応という点では、極めて重い責任を負わされていて、それが難解なタイトルになったことも否めません。何をもぐら塾の話題にするかは昨年からそのテーマが問題だったのです。理想咬合追求から始まった全額補綴・高齢者の咬合崩壊と二次固定その間に橋はかけられるのかという課題です。
　その助けにと考えたKA367もその無力さを露呈することになりました。特にその理解を助けようと考えた５本柱の中核をなす嵌合位の読み解き方については、無力さ以外の何もありませんでした。
この項目にプロットするために事前教育の不足です。私としては顎位低下にプロットして欲しかったのですが、（咬合平面乱）などというヘルプが足を引っ張ったのでしょう。大臼歯の咬合支持は０歯で、４犬歯は2/4にプロットされながら、採用された治療方針はそれとは全く無縁なものでした。隣在歯する前歯の状態に何の顧慮もはらわれず、７０歳という患者年齢もどこにも生かされていなかったのです。もし演者に２〜３年のキャリアがあればこんなことにはならなかったはずですが、結局何の役にも立ちませんでした。術者による視座・視点・視線とキャリアの違いですが、わがもぐら塾では徹底伝達可能です。

もう見られない夢の並木道

予期せぬ出来事で、金曜日の夕方から10人程が集まって長い追悼のおしゃべりを続けていました。昔話も尽きかけた頃、誰かが連休か夏休みにマダガスカルに行って見たいなどと言い出しました。間近に迫ったスキーツアーとも関連していたようでしたが、唯一の体験者はなんとも口出せませんでした。
　直近でも数年が経過し、その間の変化が激しかったので、うっかりしたことは言えず、一夜明けてからブックセンターなどを調べて見ました。われわれが最後に行った２０１５年でしたが、その時のマダガスカル航空の大混乱や、私の購入した最後の１冊、見る影もなく半減したガイドブックの様子からは、あのバオバブも懐かしい人達もカメレオンたちもすっかり厚い雲間に隠されてしまった様です。

　国内線の路線もすっかり変わって、数回にわたりわれわれの旅を企画してくれた旅行社の方々との連絡もつきませんでした。すでにマダガスカル航空が中国資本傘下に入ったとしても不思議はなく、「ナミキミチ」というネーミングを残したした日本人パッケージツア大集団の足跡もガイドブックから姿を消しています。心なしかあのムルンダバのバオバブ群も随分まばらになったようです。始めてマダガスカルに足を踏み入れたのは２００５年でしたが、それから数年狂ったようにバオバブを求めて各地に出かけました。少しずつ国内線も整理されるかに思われましたがそれも長くは続きませんでした。

２〜３年ごとに変化する国内線の変動に日本の旅行社もギブアップしたのでしょう。地球の歩き方などの変貌もそれを映したものの様です。

術後経過の見方と限界

　臨床引退後、長期経過症例などをまとめてお話する機会を何度か作って頂きました。ラストチャンスと思いこれまでの資料も全面的に見直して準備しました。しかし過程で、特に長期経過症例については何かふっ切れないものを感じていました。　確かにその後の追加処置があったにしても、当初の処置が数十年も生き続けたことに、ある誇らしさを感じたことも事実ですが、反面その事実は術前に予知したものではなく「8020運動」と同じ棚ぼた的なものだったとも考えられるからです。
　冲中先生の剖検のお話に触発され、歯科医の立場でわれわれに何ができるかとあれこれ考えても、処置に迷ってA案、B案の選択の優劣をまな板に乗せて◉❎をつけるぐらいしか役立ちませんでした。強いて自分の臨床の中から生まれたものを探すとすれば、智歯の活用ぐらいのもので、血道を上げてきたテレスコープ義歯などは１８００年代の先人の業績をモディファイしたにすぎません。
　 こうした反省に立って、今年からのモグラ塾、臨床基本ゼミなどはまとめていきたいと思っていますが、思いが通じるかどうかには自信がありません。時間軸の取り方が決定的に違うからです。

雪をついて徳山へ

　ハレノヒではないのですが、毎年1月の定期点検は恒例になってなっています。これまでは週末をぬってバタバタと往復していたので今年も同じような気分でした。代わりに沿岸低気圧、降雪などで別の緊張がつきまといました。早朝出発した「のぞみ」は広島で激しい降雪のお出迎えを受け若干の遅れも出始めましたが、徳山では傘も必要なくなっていました。
　引退後のバタバタに紛れてはいたものの、物忘れの酷さはアルツハイマー進行を懸念させ、イエローカードを出されている前立腺問題としのぎを削っている予感はしていました。主訴になったことでMRIには時間がかけられて不安はいっぱいでしたが、結果は後日ということで即ハラキリにはなりませんでした。
　駅前ホテルの空白感にもかかわらず、フグの美味しさは例年通りでした。３人だけの宴席は脳外科の始まりまでさかのぼってお話できました。悔しかったのは歯科の現状との大きな違いで、昨年の血管内手術に加えて、またまた大きな進展が目白押しという状況には羨ましいの一言でした。インプラントからCAD/CAMなどで迷走続きの歯科臨床との違いはどうにもならない違いを感じました。その一端が形状記憶合金を使っての手術のシステムの確立などでした。
　このことは翌日画像を使ってお話いただきました。左下画像などがその一部ですが、火曜会や、臨床歯
科を語る会などでこんなお話をうかがえたらどんなに素晴らしいかとばかり考えていました。この間に行政との葛藤など半端ではなかったようで、１９７５年から５年間の私の保険医辞退などとは雲泥の差でした。

　慶応から３年間の米国留学を経て徳山に帰り、開業医として初のCT導入にかける並々ならぬ決意を、言葉少なに語っていた若き日々を思い出しました。（今時の歯科用CTなどとは天と地の違いです。）
この後黒川病院のCTは何度かの世代交代の後、数台のディスプレーを駆使しての３次元血管内治療などにも発展したようです。毎度お世話になっている個人病院のペット導入もすっかり安定して、わがスカディスキークラブも大勢お世話になっていますが、院長は東京出張もままならない臨床一筋の日々が生涯続いています。隙間だらけの私のMRI画像もやがて送られてくるでしょうが、これも経過観察です。

上越にも同じ玩具が

　タグがデンタル関係でないとアクセス数はさっぱりですが、嬉しいメールをいただきました。兄弟分が住み着いているというお知らせです。原産地は大分離れているようですが姿形はよく似ています。６本足がブルブル動くというところもルーツは同じようです。
何よりも一人暮らしの老人への思いやりには涙・涙です。
このノリで新潟もくあみ会に「１本のインプラント」セカンド症例！とくれば神様！仏様！なのですが・・・

木彫りのフクロウの中には

何の形かははっきりしませんは、フクロウらしい木のブロックを開くと、６本の足を震わせてコガネムシとおぼしき昆虫が現れます。外側の色、形と内側の極彩色には誰でもドッキリすること間違いなしです。
はっきりした記憶はありませんが、出会いはストックホルムのオールドタウンだったと思います。高価なものではありませんが、私のお気に入り五本指に入る逸品です。

これが臨死体験？

テレビも相撲も面白くないので、飲み会がない限りは就眠時間はだんだん早くなっているのが背景にあると思うのですが、深夜に妙にリアルな夢を見ることが多くなりました。昔から臨死体験で自分が部屋の天井あたりに張り付いて自分自身を眺めているという話です。
今朝方も裸でスキーに飛び出して、凍りついて行く様子を実感を伴って観察していました。自分で体感を確認しながら行動をしているので、布団から飛び出して寒かったには違いないのですが、途中からは自分のナイトガードを乱暴な手法で作り困っていました。どうも考えるとスマホ、ブログの混迷など昼間手こずっていたことも寒さと一緒になっていたようですが、「これが臨死体験ならまんざらでもない」などと不遜なコメントもつぶやいていましたが、目が覚めて変なナイトガードが入っていないことを２〜３回確認したり・・・・・。

さて、画像はなんでしょう？

小さなおもちゃ

最近関西方面で、小さな玩具を売物にした歯科医のブログが受けているようです。しかしこの道にかけてはこちらが元祖と思っているので応戦しないわけにはいきません。最近入れ歯だけでは話題不足、ガラケイなども発展がないのです。第一陣は昨年だったか基本ゼミでも大受けしたかめ軍団ですが、この子はお腹の下のスペースのおかげで、首と手足がそれぞれで大きく動くところが特徴です。

ガラケイ撤収

11月30日のガラケイ撤退宣言は２回目のことでもあり、不退転の決意で頑張ってきました。お店の方もスマホを封印してという老人の希望に応えて、何回もの愚痴にも対応して下さいました。夜討ち朝駆け状態で１ヶ月以上なんとか努力しましたが、見るべき進展はありませんでした。

　最後には二つのケイタイの違いを小さくするような対応をスマホへ側にもして下さいました。この結果大きな歩み寄りが生まれたのですが、それと同時に毎朝スマホのスイッチを入れると、２０１１年の記事がトップに表示されるようになりました。忘れかかっていた６年も前の記事なので、初めは何が起こったのかと思いましたが、お気に入りのレポートでしたから悪い気もしませんでした。

　そんな日が続きおそるおそるその前後の記事も見るようになりました。リタイア以前のものですから内容にも迫力があります。反省するとともにこれもありかなと思うようになりました。イニシャルタッチ以降、作業を始めてしまえばこれまで通りです。大騒動の１ヶ月半は終わりガラケイの契約は解消しました。

もぐら塾目録

新春からのもぐら塾でどんな話題を取り上げるかに迷っていました。患者さんに分かりにくいということで、学会では何度も改名が論議されていましたが、生物学的な視点をベースに、不具合が生じた時にはそれを補い綴るという以上の対処法を私は知りません。

　回を追ってテーマは若年者への対応から、高齢の方の問題に移っていきます。咬合崩壊というような厳しい条件では、それまでのヒストリーを一歩ずつ辿って、咬合や加齢変化などを見ていくしかありません。上の図ではその時々の問題をピックアップしました。インプラントの必要性などはその終末期に出てくる問題です。
何回かに亘るセミナーに毎回ご出席いただけなくても。その流れを知っていただければ、私たちの思いは分かって頂けるようプログラムしました。宿題などで確認しながら前に進んでゆきますが、途中でブレーキがかかれば、３回での完結は難しいかもしれません。問題はチーム１０名の足並み次第です。

どこかに残っていた骨の記憶・Bone

昨夜はNHKスペシャルの「人体」骨を見ていましたが、そのシーンから突然３０年以上も昔の記憶が蘇りました。紹介者など細かな記憶はないのですが、不思議な患者さんで初診時からご自分の診療よりどこかの会社とタイアップして撮影された生体の骨の変化を16ミリムービのビデオを、診療室のプラーク・コントロール・コーナーのビデオを使って見せて下さいました。実態顕微鏡を使って患者さんのプラークを採取して動機付けにするという試みが、この方の来院のきっかけになったことはまちがいありません。かなり変わった方で、ご自分の治療は１日伸ばしで、最後はチェアサイドでわれわれの治療風景を床に寝転がって撮影されたりしていました。顕微鏡で視覚的に骨の変化を訴えようとする先駆者の一人だったのだろうと思います。われわれの実地顕微鏡とビデオをカメラを接続して、患者さんの動機づけにするわれわれの装置のことを聞かれての来院だったのだと思います。

　すでにVHSのビデオは手元には残っていませんが、ほとんどの骨細胞が１ヶ月ほどで入れ替わるというビデオは衝撃的でした。すっかり感動して早速ダビングして臨床歯科を語る会全員に配布したことなども思い出していました。「Bone」というタイトルは同じですが、どこかに残っていたら見たいものです。破骨細胞が活躍するストーリーなどはNHK「人体」とそっくりでした。　

それにしてもこの１枚のスライドがまた記憶を呼び覚ましてくれました。（実は４０年以上昔のことで何枚かの院内の写真が、それを思い出させてくれましたが、記憶、骨粗鬆症、圧迫骨折などの連鎖です。

2018年もぐら塾

　画像はこの数年間私たちが欠損歯列を考えるときに多用してきたKA367とその基本的考え方をイラスト化したものです。長く愛用してきたEIchnerの分類に代わって、より総合的な視点で治療方針や義歯の設計を考えて行く上で多くの方々から愛用されるようになってきました。

　タヒチのビーチハウスの屋根に登って悪さをしているのは、ペリオと咬合力です。イニシャル.プレパレーションではこの２匹をコントロールすることを総てに先行させなければなりません。それが一段落としたらば、患者さんの歯列の問題点を逐一点検し対処することになります。

　この症例では上顎の前歯部と下顎臼歯部に大きな欠損がありますから、プロビジョナルを使ってその方針を検討することになるでしょう。 双方向性の話題はこうした一方向のレクチャーとは違う展開が楽しみです。ご参加くださる方は是非ご自分のケースやパソコンをお持ちになって、プレゼンの輪に入ってきてください。きっと面白さは止め処なくなってくるでしょう。１０名でのキャッチボールは大人数の大講演会ではありえないものになること間違いなしです。
このブログ２０１７.１0.30日の記事をご覧ください。

スーパームーン

　


今夜はスーパームーンが見られるそうです。お天気も良く特に仕事もないので、カメラをまとめ少し食料を持って空き家の真鶴に出かけました。
　しかし久々の写真撮影で3脚などが思うにまかせなかったり、水没事件以後補充を怠っていたズームレンズは８０ミリまでで、お月様を撮るにはいまいちだったり散々でした。それでも大いに気晴らしにはなりました。